Giriş ve Amaç: Çok damar hastalığı, LMCA(sol ana koroner arter) ve kompleks koroner lezyon varlığı, düşük ejeksiyonlu kalp yetersizliği veya eşlik eden kapak hastalığı varlığında perkütan koroner girişimler(PKG) yüksek riskli kabul edilmektedir. Güncel kılavuzlar revaskülarizasyon modalitesi olarak bu grup hastalarda CABG(koroner arter by-pass cerrahisi)’yi ön planda önermektedir. Ancak yüksek riskli klinik durumlarda perkütan girişimlerle komplikasyon sıklığı artmakta ve hastanın yönetimi zorlaşabilmektedir. Bu vakada yüksek riskli PKG sırasında gelişen komplikasyonlardan ve yönetiminden bahsedeceğiz.
Yöntem: Bilinen DM, HT, KBY tanılı 71 yaşındaki erkek hasta göğüs ağrısı ve efor kapasitesinde azalma ile acil servisimize başvurdu. Elektrokardiyogramda; sinüs ritmi ile D2-D3 derivsayonlarında 1 mm ST elevasyonu ile D1-aVL derivasyonlarında 0.5 mm ST depresyonu izlendi. Akciğer grafisinde plevral efüzyon saptandı. Laboratuar parametleri belirginde troponin ve NT-proBNP yüksekliği izlendi. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(LVEF) %30, bi-atrial dilatasyon, düşük akım ve düşük gradiyentli ileri aort darlığı hafif mitral ve triküspit yetersizlik saptandı. Koroner anjiografisinde; LMCA distal darlığı ve çok damar hastalığı izlenmesi sonucunda hastaya konsey kararı verildi. Hastanın ameliyatı reddetmesi üzerine yüksek riskli PCI kararı verildi. PCI sonrasında ise aort kapağın tekrar değerlendirilmesi planlandı.
Bulgular: Hasta kateter laboratuvarına alındı. Sağ femoral arterden 7F 3.5 EBU kateter ile LMCA’ya oturuldu. 0.014 floopy tel ile LAD ve Cx lezyonları geçildi. Cx distal lezyona 2.0*12MM NC balon ile predilasyon uygulandı, OM1 dalına 0.014 floopy ilerletildikten sonra Cx distalden OM1 ostiyumunun proksimaline uzanan 2.5*16MM DES implante edildi. CX proksimalinden stent içine overlap olacak şekilde 2.75*26MM DES LMCA’dan CX’e ilerletilirken EBU kateterin derin entübasyonu sonucunda LMCA distalinde akımı kısıtlayan diseksiyon izlendi. Hastanın hemodinamisi bozulduğu için kısa süreli kardiyopulmoner resüsitasyon uygulandı. Steradin ile dopamin perfüzyonu başlandı ve CX’e stent implantasyonu sırasında overlap bölgesinde distal strutlarda fraktür ve longitidünal deformasyon izlendi. Fraktür hattına 3.0*12MM NC balon yüksek atmosterde şişirilerek strutların tam ekpansiyonu sağlandı. Sonrasında LMCA ostealden LAD’ye uzanan diseksiyon hattını kaplayarak 3.5*20MM DES imp edildi. Stent distalinde şüpheli diseksiyon ile birlikte LAD distal akımın olmadığı görüldü. Stent balonu ile diseksiyon hattına balon dilastayonu yapılmak istendi lakin balonun şişmediği farkedildi. Dışarı alınan balonun distal marker hizasından patlamış olduğu görüldü. Hastanınn tekrar hipotansif olması üzerine hızlıca LAD proksimale akımı sağlamak için 3.0*24MM DES overlap olacak şekilde implante edildi. LAD akımı sağlandı, LAD mid seviyede kontrastın ekstravaze olduğunun izlenmesi üzerine perforasyon hattının proksimalinde 2.5*20MM NC balon uzun süreli şişirildi. Sonrasında Ellis tip 2 perforasyonun devam ettiği fakat kendini sınırladığı gözlendi. LAD proksimalden perforasyon hattını içine alarak 2.75*16MM ve 2.5*16MM DES’ler overlap olacak şekilde implante edildi. Tüm stentlerin overlap bölgelerine NC balonlar ile post dilastasyon uygulandı. İntraoperatif ekokardiyografide perikardiyal efüzyonun minimal düzeyde olduğu saptandı. LMCA’ya 4.5*12MM NC balon ile POT uygulanarak tam açıklık sağlandı ve işlem sonlandırıldı. Hasta 1 ay sonrasında dobutamine stress eko ve bilgisayarlı tomografi ile ileri aort darlığının TAVI açısından tekrar değerlendirilmesi planlanarak taburcu edildi.
Sonuç: Bu vakada çok yüksek riskli perkütan koroner girişim esnasında; kalsifik lezyona bağlı gelişen stent fraktürü ile longitidunal deformasyonu, kateterin derin entübasyonu sonucunda oluşan LMCA distal diseksiyonunu, kılavuz telin distalininin yarattığı koroner perforasyonu ve stent balonunun barotravması sonucu gelişen LAD diseksiyonu içeren birden fazla zorlu komplikasyonun, hemodinamisi stabil olmayan hastada başarılı bir şekilde yönetimini anlattık.