Spontaneous Dissection of Circumflex Coronary Artery in a Young Male Patient

?brahim Uyar1, Engin Tuluko?lu1, Erhan Kaya2, Mehmet Meri?3


1 Akut Kalp Damar Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi, ?zmir, T?rkiye

2 B?lge Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi, ?stanbul, T?rkiye

3 Avrasya Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi, ?stanbul, T?rkiye

ABSTRACT

Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a rare but sometimes life-threatening cause of acute coronary syndrome. Patients may present with various clinical conditions ranging from angina pectoris to cardiogenic shock to sudden cardiac death. SCAD is diagnosed with coronary angiography, coronary computed tomography angiography or intravascular ultrasound. The selection of treatment strategy depends upon the clinical manifestation, location and the extent of dissection and amount of ischemic myocardium at risk. Herein, we present the case of a 33-year-old man who presented with post exercise chest pain. Diffuse spontaneous dissection of circumflex coronary artery was diagnosed with coronary computed tomography angiography instead of conventional coronary angiography due to the absence of additional risk factors, ECG changes, and cardiac enzyme abnormalities. He was treated with percutaneous coronary stenting and had a favorable clinical course and was discharged on medical therapy. Re-stenosis developed at one month later and re-stenting was performed successfully. We also provide a comprehensive review of published literature related to this clinical entity.

Key Words: Coronary artery dissection, spontaneous; acute coronary syndrome; multislice computed tomograpy; angiography, coronary; percutaneous coronary; revascularization

Gen? Erkek Hastada Sirkumfleks Koroner Arterin Spontan Diseksiyonu ve Tedavisi

?ZET

Spontan koroner arter diseksiyonu (SKAD) nadir fakat bazen akut koroner sendromun hayat? tehdit eden nedenidir. Hastalar angina pektoristen kardiyojenik ?oka ve ani kardiyak ?l?me kadar ?e?itli klinik durumlar ile ortaya ??kabilir. SKAD koroner anjiyografi, koroner CT anjiyografi veya intravask?ler ultrason ile te?his edilebilir. Tedavi stratejisi se?imi ortaya ??kan klini?ine, lokalizasyonuna, diseksiyonun yayg?nl???na ve risk alt?ndaki iskemik miyokardium miktar?na ba?l?d?r. Bu yaz?da, ek risk fakt?r? olmay?p egzersiz sonras? g???s a?r?s? ile ba?vuran ve EKG ve kardiyak enzim anormalli?i olmayan 33 ya??ndaki erkek hastay? sunuyoruz. Ek risk fakt?r?, EKG de?i?ikli?i ve kardiyak enzim anormalli?i olmamas? nedeniyle konvansiyonel KAG yerine koroner CT anjiyografi ile sirkumfleks koroner arterin spontan yayg?n diseksiyonu tan?s? kondu, perk?tan koroner stentleme uyguland?. Sorunsuz klinik seyir sonras? medikal tedavi ile taburcu edildi. Postop birinci ayda restenoz geli?en hastaya yeniden ba?ar?l? stentleme uyguland?. Ayr?ca bu klinik tablo ile ilgili literat?r? kapsaml? bir inceleme ile sunuyoruz.

Anahtar Kelimeler: Spontan koroner arter diseksiyonu; akut koroner sendrom; ?ok kesitli bilgisayarl? tomografi; koroner anjiyografi; perk?tan koroner; revask?larizasyon

G?R??

Spontan koroner arter diseksiyonu (SKAD) nadir g?r?len ve s?kl?kta kad?nlar? etkileyen ?l?mc?l bir durumdur(1). ?lk olarak 1931 y?l?nda 42 ya??nda bir kad?n hastada otopsi bulgusu olarak saptanm??t?r(2). De?i?ik hastal?klarla ili?kilendirilmeye ?al???lsa da hen?z saptanabilmi? etiyolojik bir fakt?r bulunmamaktad?r. Biz bu yaz?da hastanemize ba?vuran gen? bir erkek hastada uygulad???m?z tan?sal yakla??m?m?z? ve tedavi se?eneklerini literat?r e?li?inde tart??t?k.

OLGU SUNUMU

Otuz ?? ya??ndaki erkek hasta bir futbol ma?? sonras? evine d?nd?kten sonra ba?layan g???s a?r?s?n?n sebat etmesi ?zerine hastanemize ba?vurdu. Hastada aterosklerotik risk fakt?rleri, aile hikayesi, sigara kullan?m?, hiperlipidemi, diyabet mellitus (DM), hipertansiyon ve di?er risk fakt?rleri Marfan Sendromu, Ehlers Danlos Sendromu, sistemik lupus eritamatozus (SLE), poliarterit nodoza (PAN), hipereosinofilik sendrom, Kawasaki hastal???, kokain veya siklosporin kullan?m? hikayesi yoktu. ?lk ba?vuru esnas?nda hastan?n tansiyonu 110/80 mmHg, nab?z 112/dakika olup fizik muayenesi normaldi. Ba?vuru s?ras?nda ve izleminde ?ekilen elektrokardiyografilerinde (EKG) herhangi iskemik bir bulgu saptanamad?. Kontrol edilen kardiyak enzimleri (Troponin I, kreatinin kinaz (CK) ve kreatinin kinaz MB bile?eni (CKMB)) normal aral?kta idi.

?ekilen transtorasik ekokardiyografide (TTE) herhangi bir patoloji saptanamad?. Hastan?n g???s a?r?s?n?n devam etmesi, ek risk fakt?rlerinin olmamas?, EKG de?i?ikli?i ve kardiyak enzim y?ksekli?i olmamas? nedeniyle hastaya 64 kesitli koroner bilgisayarl? tomografi (BT) anjiyografi yap?ld?. BT anjiyografide sol koroner arterin sirkumfleks (CX) dal? proksimal segmentinde preokl?zif konsantrik plak, CX birinci optus maj?r (OM1) dal?nda preokl?zif konsantrik yumu?ak plak, CX orta segmentinde preokl?zif konsantrik yumu?ak plak, OM2 dal?nda preokl?zif segment ve distalinde filiform ak?m saptand? (Resim 1). Kalsiyum skorlamas?nda Agatson skoru s?f?r idi. BT anjiyografi ile yap?lan miyokard incelemesinde sol ventrik?l lateral duvarda ve posteriyora do?ru ge?irilmi? enfarkt alan? lehine "delayed enhancement" g?r?nt?s? saptand?. Bu bulgularla CX dal?nda akut diseksiyon olarak de?erlendirilen hasta acil perk?tan koroner anjiyoplasti (PTCA) i?in anjiyografi laboratuar?na nakledildi. CX'in proksimal segmentten okl?de oldu?u g?r?ld? (Resim 2). Hastaya acil ko?ullarda CX dal?na PTCA ve stentleme uyguland?. CX yan dal?nda tam a??kl?k sa?land? ancak diseksiyonun ilerleme riski g?z ?n?ne al?narak hastaya medikal tedavi ba?land?. Hasta sorunsuz olarak servise nakledildi. ??lem sonras? takiplerinde t?m vital bulgular? stabil seyretti. Hasta i?lem sonras? ???nc? g?n taburcu edildi. Taburculu?undan bir ay sonra yeniden ?ik?yetleri artan hastan?n ?ekilen EKG'sinde iskemik bulgu saptanmad?. Yeniden anjiyografi laboratuar?na al?nan hastada CX proksimal k?sm?nda kritik darl?k saptand? (Resim 3a) ve PTCA ve stentleme uyguland?. ??lem sonras? CX yan dal?nda tam a??kl?k sa?land? (Resim 3b). Hasta i?lem sonras? ???nc? g?n taburcu edildi.


Resim 1

Resim 2

Resim 3

TARTI?MA

Spontan koroner arter diseksiyonu insidans? KAG i?in refere edilen hastalar?n % 0.1-1.1'inde g?r?lmektedir(3). Akut miyokardiyal infarkt?s?n?n (M?) bir nedeni olarak SKAD giderek artan s?kl?kta bildirilmektedir(4,5). Klinik tablo sessiz olabilece?i gibi akut koroner sendrom, kardiyojenik ?ok veya ani ?l?m olarak da tezah?r edebilir. De Maio ve arkada?lar? bu klinik tabloyu ?? gruba ay?rm??lard?r:

1. Altta yatan koroner aterosklerozu olan hastalar,

2. Gebeli?in ???nc? trimesteri veya erken postpartum d?nemindeki hastalar

3. ?diyopatik nedenli hasta grubu(6).

SKAD idiopatik nedeni olarak baz? ba? dokusu hastal?klar? (Marfan hastal???, Ehlers Danlos Sendromu, Osler Weber Rendu hastal???, sistemik lupus eritamatozus, poliarteritis nodoza, hipereosinofilik sendrom, Kawasaki hastal???); ila?lar (oral kontraseptifler, siklosporin, 5FU, fenfluramin); kokain kullan?m?; hipertansiyon ve kistik medial nekrozis risk fakt?r? olarak g?sterilmi?tir(7,8). Hastam?zda bu risk fakt?rlerinin hi?biri bulunmamaktayd?. Literat?rde risk fakt?r? bulunmayan SKAD hastalar? da bildirilmi? olup bu durumlarda koroner plaklar?n varl???ndan ba??ms?z olarak "shear stres" bir etiyolojik fakt?r olarak ?nerilmi?tir(7). Bu hastalar s?kl?kla orta ya?l? olup a??r aerobik egzersiz sonras? bu durumun geli?ti?i hastalar olarak bildirilmi?lerdir. Bizim hastam?zda da en uygun a??klama olarak bu fakt?r d???n?lmelidir.

SKAD tan?s?nda diagnostik koroner anjiyografi genellikle standart metottur. Fakat baz? hastalarda tan? koymada tek ba??na yeterli olmayabilir. ?ntravask?ler ultrason ve BT anjiyografi tamamlay?c? birer tetkik olarak diseksiyonun tam yerini, yalanc? ve ger?ek l?men aras?ndaki ili?kiyi ve hematomun uzunlu?unu ve kal?nl???n? g?sterebilir.

SKAD hastalar?nda en uygun yakla??m?n ne olaca?? da ayr? bir tart??mad?r. Tartan ve arkada?lar? m?dahale edilmeyen bir SKAD hastas?nda ?? y?la yak?n sorunsuz bir izlem bildirmi?lerdir(1). Klinik olarak ST segment elevasyonu ile gelen hastalarda trombolitik tedavi kullan?lmamas? (diseksiyonun yay?lmas?na neden olabilece?inden) ve vazodilat?r ajan kullan?m? ile vazospazm?n engellenmesi medikal tedavi ?nerileri aras?ndad?r(1). Tek damar?n etkilendi?i ve sol ana koroner arterin korundu?u vakalarda PTCA ve stent yerle?tirilmesi ile tedavi ?nerilir(1). Bizim hastam?zda da etkilenen CX ve yan dal? iki seansta yap?lan PTCA ve stentleme ile a??ld?. Sol ana koroner ve ?? damar tutulumu olan hastalarda cerrahi tedavi planlanmal?d?r(7).

Sonu? olarak, akut koroner sendrom ile hastaneye ba?vuran gen? hastalarda, ?zellikle belirgin bir risk fakt?r? yoksa SKAD d???n?lmelidir. SKAD koroner anjiyografi, koroner BT anjiyografi veya intravask?ler ultrason ile te?his edilebilir. SKAD tan?s? konulan hastalarda trombolitik tedaviden ka??n?lmas? ?nemlidir. Sol ana koroner ve ?? damar tutulumu halinde cerrahi tedavi d???n?lmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Tartan Z, Ka??k??o?lu H, Yap?c? F, ?am N. Spontaneous coronary artery dissection: a long-term follow-up. Anadolu Kardiyol Derg 2007;7:436-8.
  2. Pretty HC. Dissecting aneurysm of coronary artery in a woman aged 42. Br Med J 1931;1:667-9.
  3. Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart 2010;96:801-8.
  4. Tanis W, Stella PR, Kirkels JH, Pijlman AH, Peters RH, de Man FH. Spontaneous coronary artery dissection: current insights and therapy. Neth Heart J 2008;16:344-9.
  5. Bayar N, Ozcan O, Canbay A, Aydo?du S, Diker E. Spontaneous right coronary artery dissection. Anadolu Kardiyol Derg 2008;8:E2-3.
  6. DeMaio SJ, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical course and long-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Am J Cardiol 1989;64:471-4.
  7. Unal M, Korkut AK, Kosem M, Ertunc V, Ozcan M, Caglar N. Surgical management of spontaneous coronary artery dissection. Tex Heart Inst J 2008;35:402-5.
  8. Almafragi A, Convens C, Heuvel PV. Spontaneous healing of spontaneous coronary artery dissection. Cardiol J 2010;17:92-5.

Yaz??ma Adresi

?brahim Uyar

E-posta: aliparlar20@yahoo.com

Geli? Tarihi: 06.07.2013 - Kabul Tarihi: 03.10.2013