Print

The Effects of Tricuspid De Vega Annuloplasty on Ventricular Functions in Patients with
Mitral Valve Replacement and Concomitant Tricuspid Regurgitation

Trik?spid Kapak Yetmezli?inin E?lik Etti?i Mitral Kapak Replasman? Yap?lan Hastalarda,
Trik?spid De Vega Annuloplastinin Ventrik?l Fonksiyonlar?na Etkisi

Sevin? Bayer Erdo?an1, Murat Sarg?n2, Nehir Tando?ar2, G?k?en Orhan2, Erol Kur?2,
M?ge Ta?demir2, H?seyin Kuplay3, ?ebnem Albeyo?lu2, Serap Aykut Aka2


1 Bitlis Devlet Hastanesi, Kardiyovask?ler Cerrahi B?l?m?, Bitlis, T?rkiye

1 Department of Cardiovascular Surgery, Bitlis State Hospital, Bitlis, Turkey

2 Dr. Siyami Ersek G???s Kalp ve Damar Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi,

Kardiyovask?ler Cerrahi B?l?m?, ?stanbul, T?rkiye

2 Department of Cardiovascular Surgery, Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and

Research Hospital, Istanbul, Turkey

3 Ba?c?lar E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Kardiyovask?ler Cerrahi B?l?m?, ?stanbul, T?rkiye

3 Department of Cardiovascular Surgery, Bagcilar Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey

ABSTRACT

Introduction: The aim of this study is to evaluate the long term results of de Vega annuloplasty on ventricular functions in patients undergoing mitral valve replacement due to mitral valve pathology and functional tricuspid regurgiatiton.

Patients and Methods: Eighty six patients who underwent mitral valve replacement in our clinic, during January 2008-June 2008 were involved in the study. The patients were grouped into two according to the presence of tricuspid pathology and annuloplasty. The demographic data and 6th and 24th month echocardiographic follow up were recorded.

Results: First group consisted of 49 patients with pure mitral valve replacement patients and second group consisted of 37 patients that had tricuspid annuloplasty with mitral valve replacement. The demographic data and follow up echocardiographic results were compared. The statistical analysis showed that the patients with tricuspid regurgitation and recieved an annuloplasty had similiar ventricular functions with those who had pure mitral replacement. More significantly, in patients who recieved an annuloplasty with preoperative high pulmonary artery pressure and central venous pressure and bigger right atrial diameter, the ventricular findings in follow up were similiar with the pure mitral valve pathology.

Conclusion: Tricuspid de vega annuloplasty is effective in functional tricuspid valve regurgitation. Long term follow up showed that ventricular findings were similiar with those who had only pure mitral pathology and mimimal regurgitation. Preoperative ejection fraction and grade of regurgiatiton is important in the decision making to perform annuloplasty.

Key Words: Tricuspid valve regurgitation; cardiac valve annuloplasty; heart valve prosthesis implantation.

Received: 24.07.2012 Accepted: 16.08.2012

?ZET

Giri?: Bu ?al??mada ama?, izole mitral kapak hastal??? nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lan olgularda e?lik eden hafif, orta, ileri fonksiyonel trik?spid yetmezli?i nedeniyle yap?lan trik?spid De Vega annuloplastinin uzun d?nem takipte ventrik?l fonksiyonu ve ya?am kalitesine etkisini ortaya koymakt?r.

Hastalar ve Y?ntem: Klini?imizde Ocak 2008-Temmuz 2008 tarihleri aras?nda mitral kapak replasman? uygulanm?? 86 hasta ?al??maya dahil edildi. Hastalar trik?spid kapak patolojisi ve trik?spid kapak tamiri yap?lmas?na g?re gruplara ayr?ld?. Hastalar?n preoperatif demografik verileriyle alt? ayl?k ve 24 ayl?k ekokardiyografik ?zellikleri kaydedildi.

Bulgular: Birinci grup izole mitral kapak replasman? yap?lan 49 hasta, ikinci grup mitral kapak replasman? ve beraberinde trik?spid De Vega yap?lan 37 hastadan olu?tu. ?ki grup aras?nda preoperatif demografik veriler ve ekokardiyografik 6. ve 24. aydaki veriler incelendi. Yap?lan istatistiksel analizler; trik?spid De Vega yap?lan hastalar?n ejeksiyon fraksiyonu ve di?er ekokardiyografik parametrelerdeki de?i?imlerinin daha iyi oldu?unu ve ?zellikle pulmoner arter bas?nc?, sa? atriyum ?ap? ve santral ven?z bas?n? de?eri y?ksek hastalarda yap?lan trik?spid tamirinin orta ve uzun d?nem parametrelerinin, trik?spid yetmezli?i olmayan hastalarla ayn? d?zeyde oldu?unu g?stermi?tir.

Sonu?: Fonksiyonel trik?spid kapak yetmezli?inde trik?spid De Vega annuloplasti etkili bir tedavi y?ntemidir. Yirmi d?rt ayl?k takiplerde trik?spid yetmezli?i olmayan veya hafif derecede olanlarla ayn? progresyonu g?stermektedir. Fonksiyonel trik?spid yetmezli?i m?dahaleye karar vermek i?in trik?spid kapak yetmezlik derecesi ve d???k ejeksiyon fraksiyonu ?nemli kriterlerdir.

Anahtar Kelimeler: Trik?spid? yetmezli?i; annuloplasti; mitral kapak replasman?.

Geli? Tarihi: 24.07.2012 Kabul Tarihi: 16.08.2012

Kosuyolu Kalp Derg 2012;15(3):110-117 • doi: 10.5578/kkd.4130

G?R??

Fonksiyonel trik?spid yetmezli?i (FTY), mitral veya aort kapak patolojisine ba?l? olarak geli?en, pulmoner hipertansiyon ve sa? ventrik?l dilatasyonu sonucu ortaya ??kan ve sa? kalp yetmezli?i semptomlar?yla seyreden klinik bir tablodur. ?o?u zaman hafif bir klinikle ba?lay?p, hastan?n efor kapasitesini yava??a k?s?tlamas?ndan dolay? doktora ancak ileri evrede ba?vurulan bir durum olan FTY, hastan?n ya?am kalitesi ve s?resi a??s?ndan ?nemli bir problemdir(1).

Saf mitral kapak yetmezli?i olgular?n?n %62?sinde FTY g?zlenmi?tir(2). Mitral kapak hastal???na sekonder geli?en trik?spid yetmezli?inde, mitral kapak lezyonunun d?zeltilmesi, trik?spid kapak m?dahalesi olmaks?z?n hafif trik?spid yetmezli?inde gerileme yapabilir(3). Bununla birlikte d?zeltilmemi? orta ve ileri trik?spid yetmezli?i mitral kapak cerrahisi sonras?nda k?t? sonu?lar do?urabilir, bunlar progresif kalp yetmezli?i veya ?l?me kadar g?t?rebilir(3). Ek olarak ilk operasyonda d?zeltilmemi? trik?spid yetmezli?ini d?zeltmek i?in yap?lacak reoperasyon anlaml? olarak risk art??? ve k?t? prognozla ili?kilidir.

Bu ?al??man?n amac?; izole mitral kapak hastal??? nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lan olgularda e?lik eden hafif, orta, ileri fonksiyonel trik?spid yetmezli?inde trik?spid annuloplastinin uzun d?nem takipte ventrik?l fonksiyonu ve ya?am kalitesine etkisini ortaya koymakt?r.

HASTALAR ve Y?NTEM

Klini?imizde Ocak 2008-Temmuz 2008 tarihleri aras?nda mitral kapak replasman? uygulanm?? 86 hasta ?al??maya dahil edildi. Bu hasta grubu i?inde trik?spid kapak patolojisine g?re trik?spid kapak tamiri yap?lm?? olan hastalar?n uzun d?nem kardiyak fonksiyonlar? incelendi.

Bu ?al??ma prospektif olarak kaydedilmi? verilerin analizini i?ermektedir. Hastalar operasyonu ger?ekle?tiren cerrahi ekibin verdi?i karara g?re trik?spid kapak patolojisi ve trik?spid kapak tamiri yap?lmalar?na g?re gruplara ayr?ld?. Hastalar?n preoperatif demografik ve ekokardiyografik ?zellikleri kaydedildi. Bu ?al??ma i?in etik kurul karar? al?nd?.

Hastalar mitral kapak replasman? yan?nda trik?spid kapak tamiri yap?lmas? durumuna g?re iki grupta incelendi. Grup 1?deki 50 hastaya mitral kapak replasman?, grup 2?deki 40 hastaya mitral kapak replasman? ve trik?spid annuloplasti tekniklerinden biri uygulanm??t?.

Hastalar?n preoperatif ya?, cinsiyet, atriyal fibrilasyon, NYHA s?n?f, diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner arter hastal???, renal fonksiyon bozuklu?u, romatizmal ve iskemik kapak hastal??? olup olmad??? hastane ar?ivindeki hasta dosyalar?ndan elde edildi.

Hastalar?n preoperatif mitral stenoz-mitral yetmezlik, mitral kapak alan?, mitral kapak maksimum gradiyent, mitral kapak ortalama gradiyent, sol atriyum ?ap?, sol atriyum tromb?s varl???, sol ventrik?l diyastolik ve sistolik ?ap?, ejeksiyon fraksiyonu, sa? atriyum ?ap?, sol ventrik?l diyastol ?ap?, sol ventrik?l sistolik ?ap?, pulmoner arter bas?nc?, trik?spid yetmezlik derecesi ve santral ven?z bas?n? (SVB) de?erleri hasta kay?tlar?ndan elde edildi.

?Hastalar?n postoperatif alt?nc? ay ve 24. aydaki poliklinik ve ekokardiyografik kay?tlar? ??kar?larak sol atriyum ?ap?, ejeksiyon fraksiyonu, sa? atriyum ?ap?, sol ventrik?l diyastol ?ap?, sol ventrik?l sistolik ?ap?, pulmoner arter bas?nc? ve trik?spid yetmezlik derecesi belirlendi. Hastalardan d?rd? ekokardiyografi kontrollerine gelmedi?i i?in ?al??madan ??kar?ld?. Bu hastalar?n ikisi grup 1, di?er ikisi ise grup 2 hastalar?yd?.

?statistiksel Analiz

?statistiksel analiz, SPSS 11.5.0 (Statistical Package for the Social Sciences SPSS Inc 2002, Chicago, IL) ve MedCalc 8.1.0.0 (MedCalc Statistical Software for Biomedical Research, 2005 Frank Schoonjans, Mariakerke, Bel?ika) istatistik programlar? kullan?larak yap?ld?. Veriler ortalama ? standart sapma olarak verildi. 0.05?in alt?ndaki p de?eri istatistiksel olarak anlaml? kabul edildi. D?nemler aras? kar??la?t?rmalar?n yap?labilmesi i?in tekrarlayan ?l??mlerde ANNOVA testi kullan?ld?.

BULGULAR

?al??maya dahil edilen hastalardan grup 1 ve grup 2, demografik veriler a??s?ndan incelendi?inde anlaml? fark saptanmad? (Tablo 1).


Tablo 1

Hastalar?n preoperatif ekokardiyografik bulgular? grup 1 ve grup 2 olarak Tablo 2?de verildi. Buna g?re mitral stenoz nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lan hasta say?s? grup 1?de 21 (%42.9), grup 2?de 14 (%37.8); mitral yetmezlik nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lan hasta say?s? grup 1?de 26 (%53.1), grup 2?de 17 (%45.9); hem mitral yetmezli?i hem de stenozu birlikte olan hasta say?s? grup 1?de 2 (%4.1), grup 2?de 6 (%16.2) idi.


Tablo 2

Gruplar aras?nda mitral kapak maksimal gradiyenti, mitral kapak ortalama gradiyenti, sol atriyum tromb?s varl???, sol ventrik?l sistolik ?ap?, sol ventrik?l diyastol ?ap?, sol ventrik?l ejeksiyon fraksiyonu, sa? ventrik?l ?ap?, preoperatif pulmoner arter bas?nc?, preoperatif SVB de?eri olarak iki grup aras?nda anlaml? fark bulunamad?.

Grup 1?deki hastalar?n 37 (%75.5)?sinde trik?spid yetmezlik derecesi 1, 10 (%20.4)?unda 2, 2 (%4.1)?sinde ise 3 idi. Grup 2?deki hastalar?n 12 (%32.4)?sinde trik?spid yetmezlik derecesi 1, 14 (%37.8)??nde 2, 11 (%29.7)?inde ise 3 olarak bulundu (p< 0.001) (Tablo 2).

Hastalar?n alt?nc? ay sonu?lar?na bakt???m?zda sol atriyum ?ap?, sa? atriyum ?ap?, sol ventrik?l sistolik ?ap?, sol ventrik?l diyastolik ?ap?, ejeksiyon fraksiyonu, trik?spid kapak yetmezlik derecesi ve pulmoner arter bas?nc? de?erlerinde istatiksel olarak anlaml? fark saptanmam??t?r (Tablo 3).


Tablo 3

Yirmi d?rt ay sonras? ekokardiyolojik bulgular? sol atriyum ?ap?, sa? atriyum ?ap?, sol ventrik?l diyastolik ?ap? ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter bas?nc? ve trik?spid kapak yetmezlik derecesi a??s?ndan istatistiksel olarak anlaml? bulunmad? (Tablo 4).


Tablo 4

Preoperatif SVB de?eri 12 mmHg ve ?zeri olan hastalar iki grupta incelendi. Grup 1?de izole mitral kapak cerrahisi yap?lan hasta say?s? 46, grup 2?de mitral kapak replasman?na ek olarak trik?spid De Vega yap?lan hastalar?n say?s? 37 idi. Grup 1?de preoperatif trik?spid kapak yetmezli?i ortalama 1.28 ? 0.5; grup 2?de 1.9 ? 0.7 olarak saptand?. Hastalar?n trik?spid kapak yetmezlik dereceleri iki grup aras?nda istatistiksel olarak anlaml? oranda farkl? bulundu (p< 0.001) (Tablo 5).


Tablo 5

Preoperatif sa? atriyum ?ap? ≥ 4 cm olan hastalar iki grupta incelendi; grup 1?de bu hastalar?n say?s? 20, grup 2?de ise 24 idi. Grup 1?de preoperatif trik?spid kapak yetmezlik derecesi ortalama 1.3 ? 0.6; grup 2?de 2.0 ? 0.7 saptand?. Bu nedenle kapak yetmezlik dereceleri aras?nda istatistiksel olarak anlaml? fark ortaya ??kt? (p< 0.001) (Tablo 6).


Tablo 6

Pulmoner arter bas?nc? 30 mmHg ve ?zeri olan hastalarda incelendi. Grup 1?de hasta say?s? 45, grup 2?de ise 36 olarak belirlendi. Her iki hasta grubu aras?nda k?yaslanan preoperatif demografik veriler, preoperatif ekokardiyografik bulgular ile alt?nc? ay ve 24. ay sonu?lar?nda istatistiksel olarak anlaml? farkl?l?k bulunmad?.

Ejeksiyon fraksiyonu %50 ve alt?nda olan hastalar belirlendi. Grup 1?de 7, grup 2?de 13 hastada ejeksiyon fraksiyonu %50?nin alt?nda idi. ?ki hasta grubunun preoperatif demografik verileri, preoperatif ekokardiyografik bulgular? ile alt?nc? ay ve 24. ay ekokardiyografik bulgular? kar??la?t?r?ld?. Hastalar?n preoperatif ejeksiyon fraksiyonu grup 1?de %49 ? 0.1, grup 2?de %43 ? 0.7 iken, alt?nc? ayda grup 1?de 40 ? 11, grup 2?de 53 ? 10 (p≤ 0.001) bulundu. Aralar?nda istatistiksel anlaml? fark saptand?. Yirmi d?rd?nc? ay ejeksiyon fraksiyonu grup 1?de %42 ? 13, grup 2?de %44 ? 18 olarak saptand?.

TARTI?MA

Trik?spid yetmezli?i, hayat standartlar?n? ?nemli ?l??de etkilemekte olup, toplumda romatizmal k?kenli sol kalp kapak hastal?klar?yla ili?kili olarak %8-35 oran?nda kar??m?za ??kmaktad?r(4).

Saf mitral kapak yetmezli?i olgular?n?n %62?sinde fonksiyonel trik?spid yetmezli?i g?zlenmi?tir(5). Mitral kapak hastal???na sekonder geli?en trik?spid yetmezli?inde, mitral kapak lezyonunun d?zeltilmesi, trik?spid kapak m?dahalesi olmaks?z?n hafif trik?spid yetmezli?inde iyile?me yapabilir(6). Bununla birlikte d?zeltilmemi? orta ve ileri trik?spid yetmezli?i mitral kapak cerrahisi sonras?nda k?t? sonu?lar do?urabilir, bunlar progresif kalp yetmezli?i veya ?l?me kadar g?t?rebilir(6). Ek olarak trik?spid yetmezli?i i?in yap?lan reoperasyon anlaml? olarak risk art??? ve k?t? prognozla ili?kilidir.

Bu ara?t?rmada mitral kapak patolojisi nedeniyle mitral kapak replasman?na giden ve beraberinde var olan hafif, orta veya ileri trik?spid yetmezli?inde De Vega annuloplasti y?ntemiyle m?dahale edilen ve edilmeyen hastalar iki gruba ayr?ld?. Grup 1?de izole mitral kapak replasman? yap?lan hastalar, grup 2?de mitral kapak replasman? ve De Vega annuloplasti yap?lan hastalar yer ald?. Bu iki grupta temel olarak erken (alt?nc? ay) ve orta d?nemde (24. ay) hastalar?n kardiyak fonksiyonlar? ve mevcut trik?spid yetmezli?inin progresyonu ya da regresyonunun izlenmesi ama?lanm??t?r. Bulgulara g?re mitral kapak patolojisi nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lacak hastalarda trik?spid kapak yetmezli?inin derecesine g?re m?dahale gereklili?i konusunda hastan?n demografik ve preoperatif ekokardiyolojik verileri k?yaslanarak, trik?spid yetmezli?i m?dahale endikasyonlar?n?n ortaya konulmas? ama?lanm??t?r.

Bir?ok ara?t?rmac? hafif fonksiyonel trik?spid reg?rjitasyonunun postoperatif seyri hakk?nda fikir verecek kriterlerin olmad???n? bildirmi?lerdir(7,8,9,10). Curtis ve arkada?lar? trik?spid reg?rjitasyonunun de?erlendirilmesinde doppler ekokardiyografinin duyarl?l???n?n %91, ?zg?ll???n?n %86 oldu?unu g?stermi?lerdir(11). Doppler ekokardiyografinin r?latif olarak trik?spid reg?rjitasyonunun tan?s?nda duyarl?l???n?n ve ?zg?ll???n?n y?ksek oldu?u kabul edilmekle birlikte reg?rjitasyonun derecesinin kantitatif tayininde tam olarak do?ru sonu? vermedi?i bilinmektedir. Trik?spid reg?rjitasyonunun derecesinin saptanmas?nda kullan?labilen alt?n standart bir tetkik de yoktur. Preoperatif d?nemde fonksiyonel trik?spid reg?rjitasyonunun derecesinin do?ru olarak de?erlendirilmesinde zorluklar vard?r(8,11,12).??

Bonow ve arkada?lar? ACC/AHA k?lavuzunda mitral kapak cerrahisi yap?lacak hastalarda trik?spid kapak tamirinin, iki durumda yap?lmas?n? uygun g?rm??t?r. Birincisi; ciddi trik?spid yetmezli?i olan hastalarda multipl kapak hastal??? cerrahisinde trik?spid kapak tamiri yap?lmas?n? ?nermi?lerdir. ?kincisi; mitral kapak hastal??? nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lacak hastalarda pulmoner hipertansiyon, trik?spid annulus dilatasyonu ve orta trik?spid yetmezli?i olan hastalara trik?spid kapak annuloplasti ?nermi?lerdir(13).

Vahanian ve arkada?lar?na g?re trik?spid kapak tamiri, trik?spid kapak alan? 40 mm?nin ?zerinde olan t?m hastalara yap?lmal?d?r. Ayr?ca, sol kapak hastal??? ameliyat? sonras? hastalarda ge? d?nemde geli?en trik?spid yetmezli?i mevcut olup, bu hasta grubuna sol ventrik?l veya sa? ventrik?l disfonksiyonu ve pulmoner hipertansiyon olmasa bile semptomatik hastalarda trik?spid kapak tamirini ?nermi?lerdir(13).

Turina ve arkada?lar? 1975-1985 y?llar? aras?nda aort ve mitral kapak ameliyat?na giden 170 hastada yapt?klar? retrospektif ?al??mada, hastalar? ortalama 10.6 y?l izlemi?ler; trik?spid kapak tamiri yap?lan hastalarda %57, trik?spid kapak tamiri yap?lmayan hastalarda %68 trik?spid yetmezli?i geli?mi? ve bu hastalardan ikisine reoperasyonla trik?spid kapak replasman? yap?lm??t?r. Hastan?n ya??, sol ventrik?l fonksiyonunun d???kl??? ve trik?spid reg?rjitasyon derecesi ile trik?spid yetmezli?i progresyonunda anlaml? farklar bulunmu?tur. Sonu? olarak, trik?spid kapak yetmezli?i olan hastada trik?spid kapa?a m?dahale edilmemesinin hastan?n prognozunu k?t?le?tirdi?i ortaya konulmu? ve hemodinamik a??dan anlaml? trik?spid yetmezli?i olan hastalara tamir ?nerilmi?tir(14).

Nath ve arkada?lar? 2004 y?l?nda 5223 hastay? d?rt y?l boyunca ekokardiyografiyle izlemi?lerdir. Bu ?al??mada trik?spid yetmezlik derecesi pulmoner hipertansiyon ve mortalite a??s?ndan incelenmi?tir. Orta ve ileri trik?spid yetmezli?inin ve trik?spid kapak alan?n?n 40 mm?nin ?zerinde olmas?n?n mortaliteyi art?rd??? bulunmu?tur. Mitral kapak yetmezlik derecesiyle trik?spid yetmezlik aras?nda korelasyon saptanmam??t?r. Fakat orta-ileri trik?spid yetmezli?inde mortalite art??? ejeksiyon fraksiyonuyla ili?kili bulunmu?tur(15).

Porter ve arkada?lar? romatizmal kapak hastal??? nedeniyle mitral kapak replasman? yap?lan ancak trik?spid kapa?a m?dahale edilmeyen 65 hastay? 11.3 ? 8 y?l izlemi?ler ve hastalar?n %67?sinde mitral stenoz, %33??nde mitral yetmezlik saptam??lard?r. Hastalar?n %67?sinde ge? d?nem preoperatif trik?spid yetmezli?inden ba??ms?z olarak trik?spid yetmezli?i geli?ti?ini bildirmi?lerdir. Trik?spid yetmezli?i geli?en hastalar?n da %36?s?nda orta derecede, %41?inde ileri derecede trik?spid yetmezli?i geli?mi?tir. Risk fakt?r? olarak ya? ve kad?n cinsiyet bulunmu?tur(16).

Matsuyama ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada, 274 hastan?n 174??ne trik?spid kapak tamiri yap?lm??t?r. Bu hastalar 8.2 ? 3.6 y?l takip edilmi?tir. Hastalar?n %8?i mortal seyretmi?, %2 hastada erken postoperatif d?nemde trik?spid yetmezli?i geli?mi?, %16 hastada trik?spid yetmezli?i progresyon g?stermi?tir. Bu ?al??mada, trik?spid yetmezli?inde progresyon geli?mesinde; operasyon ?ncesi trik?spid yetmezli?i derecesinin 2 ve ?zerinde olmas?, atriyal fibrilasyonun bulunmas? ve sol atriyum boyutlar?n?n geni? olmas? risk fakt?rleri olarak anlaml? bulunmu?tur(17).

?Matsunage ve arkada?lar?n?n yapt??? 124 hastal?k retrospektif ?al??mada, bu hastalar?n 21 (%30)?inde operasyon ?ncesi orta-ileri trik?spid yetmezli?i olup bu hastalar?n dokuzuna tamir yap?l?rken, 12?sinde trik?spid kapa??na m?dahale edilmemi?tir. Erken postoperatif d?nemde iki grup aras?nda anlaml? fark saptanmazken, uzun d?nem takipleri yap?lan hastalarda trik?spid kapa??na m?dahale edilmeyen hastalar?n %25?i bir y?lda, %58?inde 1-3 y?l i?inde, %74??nde ?? y?l i?inde trik?spid kapak yetmezli?inde progresyon saptanm??t?r. Takip ekokardiyografilerinde sa? ventrik?l sistolik bas?nc?, trik?spid kapak yetmezli?i progresyon g?steren hastalarda g?stermeyenlere g?re daha y?ksek bulunmu?; ancak ejeksiyon fraksiyonunda iki grup aras?nda anlaml? fark saptanmam??t?r(18).

Califiore ve arkada?lar?n?n yapt?klar? ?al??mada mitral kapak yetmezli?ine ba?l?, fonksiyonel orta ve ileri trik?spid yetmezli?i olan 110 hastaya trik?spid De Vega y?ntemiyle tamir yap?lm??, bu hastalar 68 ay boyunca takip edilmi?lerdir. Be? y?ll?k takipte trik?spid kapak tamiri yap?lan birinci grupta trik?spid yetmezli?i %45.0 ? 6.1, ikinci grupta %74.5 ? 5.1 (p= 0.04) g?r?lm??t?r. Fonksiyonel trik?spid yetmezli?inin progresyonunun izole mitral kapak replasman? sonras? devam etti?i, bu nedenle mitral kapak replasman?yla beraber trik?spid kapak tamirinin de e? zamanl? yap?lmas?n?n gerekli oldu?u saptanm??t?r(19).

Boyac? ve arkada?lar? taraf?ndan yap?lan retrospektif ?al??maya trik?spid kapa?a m?dahale edilmeyen mitral kapak replasman? yap?lan hastalar al?nm?? ve orta trik?spid yetmezli?i olan 42 (%62) hasta, ciddi trik?spid yetmezli?i olan 26 (%38) hasta olarak ?al??maya dahil edilmi?tir. Bu hastalar?n ejeksiyon fraksiyonunun %50?nin alt?nda olmas? mortaliteyle ili?kili bulunmu?tur. ?ki grup aras?nda sadece pulmoner hipertansiyon a??s?ndan fark bulunmu?tur(20).

Duran ve arkada?lar?n?n yapm?? olduklar? ?al??mada mitral kapa?a ba?l? geli?en fonksiyonel hafif trik?spid yetmezli?inin mitral kapak replasman? sonras? %51?inin rezid?el kald???, %13??n?n de progresyon g?sterdi?i saptanm??t?r. Yap?lan ?al??mada trik?spid replasman?n?n postoperatif sa? ventrik?l disfonksiyonunu art?rarak progresyonu art?rd??? tespit edilmi?tir(21).

G?k?in ve arkada?lar?n?n yapt?klar? ?al??mada postoperatif rezid?el trik?spid reg?rjitasyonu olan hastalar?n preoperatif sa? atriyum boyutlar?, reg?rjitasyonun t?m?yle ortadan kalkt??? hastalardan istatistiksel olarak daha b?y?k bulunmu?tur (p< 0.05). Bu durumun renkli doppler ekokardiyografinin preoperatif d?nemde trik?spid reg?rjitasyonu derecesinin kantitatif olarak de?erlendirilmesinde tek ba??na t?m?yle do?ru sonu? vermemesinden kaynaklanabilece?i belirtilmi?tir. Bu ?al??mada hafif fonksiyonel trik?spid reg?rjitasyonun postoperatif seyriyle ilgili prediktif kriterler ara?t?r?lm??t?r. Bu ama?la postoperatif rezid?el trik?spid reg?rjitasyonu olan ve reg?rjitasyonun t?m?yle ortadan kalkt??? iki hasta grubu preoperatif ekokardiyografik veriler (RA inf/s?p, RA med/lat, RVIT, RVOT, PAPs, LVEF) y?n?nden k?yaslanm?? ve iki grup aras?nda ekokardiyografik verilerden sa? atriyum boyutlar? aras?nda istatistiksel olarak anlaml? fark oldu?u tespit edilmi?tir (p< 0.05). Sonu? olarak preoperatif sa? atriyum boyutlar?n?n ?nemli prediktif de?erler olabilece?i d???n?lm??t?r. Bu y?zden fonksiyonel trik?spid reg?rjitasyonun derecelendirilmesinde renkli doppler ekokardiyografiyle birlikte ?zellikle iki boyutlu ekokardiyografi ile sa? atriyum boyutlar?n?n ?l??lmesinin faydal? olabilece?i belirtilmi?tir(22).

Biz klinik uygulamam?z da mitral kapak hastal??? e?li?inde trik?spid kapak yetmezli?i varl???nda rutin olarak trik?spid De Vega tamiri yapmaktay?z. Bu uygulamam?z? trik?spid De Vega tamiri uygulamas? yap?lmam?? hastalar?n sonu?lar?yla kar??la?t?rd?k.

Sonu?lar?m?za g?re sa? atriyumun kompliyans?n?n iyi olmas?ndan ?t?r? fonksiyonel trik?spid reg?rjitasyonunun derecesinde olan art??la birlikte sa? atriyal boyutlarda da art?? oldu?u kanaatindeyiz.

Sa? atriyum ?ap? De Vega tamiri yap?lmas? a??s?ndan ?nemli bir belirleyici olarak d???n?lmektedir. ?al??ma verilerimizi alt gruplar olarak inceledi?imizde sa? atriyum ?ap? 4 cm?nin ?zerinde olan hastalarda trik?spid yetmezli?i olan ve tamir yap?lan hastalar?n sonu?lar?, yetmezli?i olmayan hastalar?n takip sonu?lar?yla kar??la?t?r?ld???nda takip parametreleri olan ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter bas?nc? ve trik?spid kapak yetmezli?i derecesi benzer d?zeyde de?erlere sahip bulunmu?tur. Sa? atriyum ?ap?n?n 4 cm?nin ?zerinde oldu?u durumlarda da, trik?spid kapa?a yap?lacak De Vega tamirinin hastan?n kardiyak parametrelerini trik?spid kapak hastal??? olmayan ya da hafif d?zeyde olan hastalarla ayn? d?zeyde koruyabildi?i sonucuna var?lm??t?r.

Trik?spid tamiri yap?lmayan grupta takip d?neminde mevcut trik?spid yetmezli?inin ayn? kalabildi?i, ancak De Vega yap?lan grupta operasyon ?ncesi sa? atriyum ?ap? 4 cm?den b?y?kse, belli bir derecede gerileme g?zlendi?i bulunmu?tur.

De Vega tamiri yap?lan hastalarda operasyon ?ncesi trik?spid yetmezli?i derecesi 2 ve ?zeri ise orta d?nem sonu?lar?n?n anlaml? derecede regresyon g?sterdi?i saptanm??t?r. Bu nedenle mitral kapak giri?imi yap?lan hastalarda e?er e? zamanl? trik?spid yetmezli?i derecesi 2 ve ?zerinde ise trik?spid tamiri ve bu ama?la yap?lan De Vega prosed?r? ilk alt? ay ve 24 ayl?k d?nemlerde yetmezlik d?zeyinde anlaml? derecede d?zelme sa?layacakt?r.

Pulmoner arter bas?nc? takip kriteri olarak al?nd???nda trik?spid tamiri yap?lan hastalarda pulmoner arter bas?nc? de?erlerindeki azalma trik?spid tamiri yap?lmayanlara g?re daha fazla bulunmu?tur. Bu azalma ?zellikle sa? atriyum ?ap? 4 cm?nin ?zerinde ise daha da ileri derecede g?zlenir. Operasyon ?ncesi pulmoner arter bas?nc? 30 mmHg?n?n ?zerinde olan hastalarda pulmoner arter bas?nc? de?erlerindeki d???? daha da belirginle?mektedir (p< 0.05).

Operasyon ?ncesi pulmoner arter bas?nc? y?ksek d?zeyde (pulmoner arter bas?nc? > 30 mmHg) oldu?u hallerde e? zamanl? yap?lacak trik?spid tamiri sonras?nda alt? ayl?k d?nemde pulmoner arter bas?nc?nda gerileme g?zlenmektedir. Bu gerileme her iki grupta da olsa tamir yap?lan grupta daha y?ksektir. Ancak 24 ayl?k d?nemde tamir yap?lmayan grupta trik?spid yetmezlik derecesi alt? aya g?re benzer derecede kal?rken, tamir yap?lan grupta ilerleme g?r?lmemekte, tersine regresyon g?r?lmektedir (p< 0.05). Bu nedenle ?zellikle operasyon ?ncesi pulmoner arter bas?nc? y?ksekli?i olan hastalarda tamirinin yap?lmas? orta d?nemde sonu?lar ?zerinde faydal? olacakt?r.

Yamasaki ve arkada?lar? yapt?klar? ?al??mada 11 hastay? incelemi?lerdir. Bu hasta grubu 16.234 hasta aras?ndan taranarak bulunmu?tur. Bu hastalar?n ?zelli?i preoperatif ortalama 23 y?ld?r atriyal fibrilasyonlar?n?n olmas?d?r. Sonu?ta uzun s?reli atriyal fibrilasyonun trik?spid yetmezli?ine ve sa? tarafl? kalp yetmezli?ine neden oldu?u bulunmu?tur(23).

?Bizim ?al??mam?zda operasyon ?nces? atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kronik atriyal fibrilasyonu devam etti?i durumlarda alt? ayl?k ve 24 ayl?k d?nemlerde trik?spid yetmezli?indeki gerileme tamir yap?ld??? durumlarda daha fazla d?zeyde g?r?lmektedir. Ancak sonu?lara g?re, regresyon a??s?ndan atriyal fibrilasyonu belirleyici bir unsur de?ildir.

Belirleyici olabilecek unsurlardan biri de santral ven?z bas?n?t?r. Santral ven?z bas?nc?n y?ksek oldu?u durumlarda trik?spid tamiri yap?lmas? orta d?nemde trik?spid yetmezli?i regresyonu ve pulmoner arter bas?nc? de?erleri a??s?ndan anlaml? derecede d?zelmeye neden olacakt?r. Benzer durum sa? atriyum ?ap?n?n 4 cm?nin ?st?nde oldu?u hastalarda da g?zlenmi?tir. Santral ven?z bas?n? de?eri 12 mmHg?n?n ?st?nde olan hastalardan, trik?spid yetmezli?i olan ve tamir yap?lan hastalar?n sonu?lar? trik?spid yetmezli?i olmayan hastalar?n takip sonu?lar?yla kar??la?t?r?ld???nda takip parametreleri olan ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter bas?nc? ve trik?spid kapak yetmezlik derecesi a??s?ndan benzer d?zeyde de?erlere sahip bulunmu?lard?r (p< 0.05). Sa? atriyum bas?nc?n?n 12 mmHg?n?n ?zerinde oldu?u durumlarda da, trik?spid kapa?a yap?lacak De Vega tamirinin hastan?n kardiyak parametrelerini trik?spid kapak hastal??? olmayan ya da hafif d?zeyde olan hastalarla ayn? d?zeyde koruyabildi?i sonucuna var?lm??t?r.

Sonu? olarak; fonksiyonel trik?spid kapak yetmezli?inde trik?spid De Vega annuloplasti etkili bir tedavi y?ntemidir. Yirmi d?rt ayl?k takiplerde trik?spid yetmezli?i olmayan veya hafif derecede olanlarla ayn? progresyonu g?stermektedir. Fonksiyonel trik?spid yetmezli?ine cerrahi m?dahaleyi belirleyen fakt?r bizim ?al??mam?za g?re trik?spid kapak yetmezlik derecesi ve d???k ejeksiyon fraksiyonudur.

KAYNAKLAR

  1. Pa? M, Ak?evin a, Aykut Aka S, B?ket S, Sar?o?lu S. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Bask?. Ankara: Nobel T?p Kitabevi, 2004:543-7.
  2. Duran E. Kalp ve Damar Cerrahisi.1. Bask?. ?stanbul: ?apa T?p Kitabevi, 2004:1319-23.
  3. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation-Part 3. Clin Cardiol 1995;18:225-30. [Abstract]
  4. Antunes J, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Manuel Heart 2007;93:271-6.
    [Abstract] [PDF]
  5. Mccarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-85. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  6. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T. Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:1826-8.
    [Abstract] [Full Text] [PDF]
  7. Braunwald N, Cooper T, Morrow A. Complete replacement of the mitral valve. J Thorac Surg 1960;40:1.
  8. Pluth JR, Ellis FH. Tricuspid insufficiency in patients undergoing mitral valve replacement. Conservative management, annuloplasty or replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1969;58:484-91.
  9. Duran CMG, Pomar JL, Colman T, Figueroa A, Revuelta JM, Ubago JL. Is tricuspid valve repair necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:849-54. [Abstract]
  10. Sagie A, Schwammenthal E, Palacious IF. Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percutaneous ballon mitral valvotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:727-35. [Abstract] [Full Text]
  11. Waggoner AD, Quinones MA, Young JB, Brandon TA, Shah AA, Verani MS, et al. Pulsed doppler echocardiographic detection of right-sided valve regurgitation. Am J Cardiol 1981;47:279-86.
  12. Curtis JM, Thyssen M, Breuer HWM, Loogen F. Doppler versus contrast echocardiography for diagnosis of tricuspid regurgitation. Am J Cardiol 1985;56:333-6. [Abstract]
  13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon Ac Jr, Faxon DP, Freed MD, et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;118:523-661. [Full Text] [PDF]
  14. Turina J, Stark T, Seifert B, Turina M. Predictors of the long -term outcome after combined aortic and mitral valve surgery. Circulation 1999;100:1148-53. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  15. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long- term survival. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-9. [Abstract]
  16. Porter A, Hapira Y, Wurzel M, Sulkes J, Vaturi M, Adler Y, et al. Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation. J Heart Valve Dis 1999;8:57-62.
    [Abstract]
  17. Matsuyama K, Matsumoto M , Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T. Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:1826-8. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  18. Matsunage A, Duran CM. Progression of tricuspid regurgitation after repaired functinal ischemic mitral regurgitation. Circulation 2005;112:1453-7. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  19. Califiore AM, Gallina S, Laco AL, Contini M, Bivona A, Gogliardi et al. Mitral valve surgery for functional mitral regurgitation; should moderate-or-more tricuspid regurgitation be treated? Apropensity score analysis. Ann Thorac Surg 2009;3:698-703. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  20. Boyac? A, Gokce V, Topaloglu S, Korkmaz S, G?ksel S. Outcome of significant functional tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosis. Angiology 2007;58:336-42. [Abstract]
  21. Duran CMG, Kumar N, Prabhakar G, Ge Z, Biachi S, Gometza B. Vanishing De Vega annuloplasty for functional tricuspid regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:609-13. [Abstract]
  22. G?k?in ?, Y?lmaz A, ?nem G, Baltalarl? A, T?rk UF, Tuluko?lu E ve ark. Hafif fonksiyonel trik?spid reg?rjitasyonu: Mitral kapak replasman? sonras? seyri ve postoperatif rezid?el trik?spid reg?rjitasyonunu g?steren preoperatif ekokardiyografik prediktif kriterler. Turk Gogus Kalp Dama 2002;10:139-43.
  23. Yamasaki N, Kondo F, Kubo T, Okawa M, Matsumura Y, Kitaoka H, et al. Severe tricuspid regurgitation in the aged: atrial remodeling associated with long-standing atrial fibrillation. J Cardiol 2006; 48:315-23. [Abstract]

Yaz??ma Adresi/Correspondence

Dr. Murat Sarg?n

Dr. Siyami Ersek

G???s Kalp ve Damar Cerrahisi

E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi,

Kardiyovask?ler Cerrahi B?l?m?

?stanbul-T?rkiye

e-posta: muratsargin@gmail.com

Print